Le rôle du médecin traitant est de coordonner vos actes de santé et de vous orienter, si nécessaire, vers un spécialiste, un service hospitalier ou tout autre professionnel de santé (kinésithérapeute, infirmier...)

A noter : seules les personnes de 16 ans et plus doivent déclarer un médecin traitant. Les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés.

Toutefois, vous pouvez consulter certains praticiens pour des traitements particuliers : • l'ophtalmologue pour la prescription et le renouvellement des lunettes, • le gynécologue pour un acte de dépistage, le suivi de grossesse et d'une contraception, • le psychiatre, pour toute consultation d'un assuré de 16 à 25 ans, • le dentiste.

Selon que vous ayez respecté ou non le parcours de soins, vos remboursements seront différents

Une participation forfaitaire de 18 € concerne les actes médicaux et chirurgicaux supérieurs à 91 euros, pratiqués en cabinet médical ou dans un centre hospitalier et jusqu’alors remboursés à 100 % par la Sécurité sociale.

Pour une même consultation ou lors d’un même séjour à l’hôpital, la franchise de 18 € ne s’applique qu’une seule fois, quel que soit le nombre d’actes facturés.

Les exceptions

Cette franchise ne s’applique pas : • aux actes de radiodiagnostic, d’IRM, de scanographie ou de scintigraphie, • aux analyses biologiques et d’anatomo-cytopathologique, • aux frais d’hospitalisation, à partir du 31e jour d’hospitalisation consécutif, • aux frais de transport précédant ou suivant une hospitalisation, au cours de laquelle est pratiqué un acte d’un montant supérieur ou égal 91 €, • aux prothèses oculaires et faciales, orthoprothèses et véhicules pour les handicapés physiques, • à la fourniture de sang, de plasma et de lait humain, • aux frais d’hospitalisation et aux soins des nouveaux-nés en centre hospitalier, dans les 30 jours qui suivent leur naissance, • au diagnostic et aux traitements de la stérilité.

S’ajoutent à ces exceptions les diverses exonérations existantes (affections longue durée, accident du travail, maladie professionnelle, invalidité…) qui ne sont pas remises en cause.

Il s’agit des pathologies inscrites sur la liste des trente affections de longue durée comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Les plus fréquentes sont les maladies cardio-vasculaires, les tumeurs malignes, les maladies psychiatriques et le diabète. Elles sont recensées sur une liste appelée “ALD 30”, disponible sur le site internet www.ameli.fr et dans les Caisses primaires d’assurance maladie (CPAM).

D’autres affections, hors liste, sont également prises en compte : les malformations congénitales, les polypathologies et les maladies graves de forme évolutive ou invalidante nécessitant un traitement de longue durée.

Comment être pris en charge

Vous devez faire établir un protocole de soins par votre médecin traitant, qui le transmettra à la Sécurité sociale. Après accord de celle-ci, vous recevez une attestation de prise en charge à 100 % et vous êtes invité à mettre à jour votre carte Vitale.

Attention : vous n’êtes pris en charge à 100 % (sur la base du tarif officiel de la Sécurité sociale) que pour les soins et traitements liés à votre affection de longue durée. Chaque consultation donne toutefois lieu au prélèvement forfaitaire de 1 €. Les frais concernant les autres maladies sont remboursés aux taux habituels.

Certains actes ou traitements médicaux nécessitent l’accord de la Sécurité sociale et doivent faire l’objet d’une demande d’entente préalable.

Les actes soumis à entente préalable

• les prothèses orthopédiques et oculaires, • les transports en ambulance pour des trajets supérieurs à 150 km, • certains fauteuils roulants, • les actes de kinésithérapie, • les cures thermales, • les placements en établissement spécialisé.

L’orthodontie, les actes chirurgicaux ou les soins effectués sous anesthésie générale sont soumis à entente préalable.

Exception : les extractions simultanées d’au moins trois dents de sagesse effectuées sous anesthésie générale peuvent être réalisées sans demande d’entente préalable.

La marche à suivre

• Le praticien vous remet un imprimé complété d’une demande d’entente préalable. Vous devez l’envoyer au médecin conseil de la caisse d'assurance maladie, accompagné de l’ordonnance. • La réponse de la Sécurité sociale est notifiée à l’assuré ou au praticien sous 15 jours. À défaut de réponse dans les 15 jours suivant l’envoi de la demande d’entente préalable, l’accord de la Sécurité sociale est considéré comme acquis. • En cas de refus, vous pouvez procéder à un recours en demandant une expertise médicale ou en saisissant la commission de recours amiable. • En cas d’urgence, le médecin ou l’auxiliaire médical dispense l’acte mais remplit la demande d’entente préalable en précisant le caractère urgent de l’acte.

Important


Lorsqu’il s’agit d’actes effectués par un auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste) ou un transporteur sanitaire, d’analyses ou d’examens de laboratoire, ou encore d’appareillages médicaux, vous devez obligatoirement joindre, à la demande d’entente préalable, la prescription établie par le médecin.

La prévention est devenue une priorité de santé publique. Elle fait partie des critères du "contrat responsable". Ainsi, les complémentaires santé doivent prendre en charge au moins 2 prestations de prévention.

Le Groupe Lourmel et sa mutuelle la MGI font le maximum en choisissant de ne pas limiter sa prise en charge et d'assurer le remboursement de toutes les prestations de prévention prévues par la réglementation.

Les vaccins

• Lorsqu’ils sont prescrits par un médecin, de nombreux vaccins sont remboursés à 65 % par la Sécurité sociale. Il s’agit des vaccins contre les maladies suivantes : coqueluche, diphtérie, grippe, hépatite B, infections à haemophilus influenzae B, infections à pneumocoque, oreillons, poliomyélite, rougeole, rubéole, tétanos, tuberculose, varicelle. L’acte de vaccination est également remboursé.

• Le vaccin contre la rougeole-oreillons-rubéole (ROR) est gratuit pour les enfants de 12 mois à 13 ans inclus, mais pas l’injection. C’est aussi le cas du vaccin contre la grippe pour les personnes de 65 ans et plus ainsi que pour celles atteintes de certaines affections de longue durée, quel que soit leur âge. Chaque année, les caisses d'assurance maladie envoient automatiquement le formulaire de prise en charge du vaccin antigrippal aux intéressés.

• Dans les autres cas, le vaccin contre la grippe n’est pas pris en charge. Par ailleurs, les vaccins obligatoires ou recommandés lors de voyages à l’étranger (fièvre jaune, choléra…) ne sont pas remboursés.

Le dépistage du cancer du sein

• Tous les deux ans, les femmes de 50 à 74 ans sont invitées, par courrier, à un dépistage gratuit du cancer du sein. Appelé "rendez-vous santé +", cet examen prévoit une mammographie, prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale, sans avance de frais, suivie d’un examen clinique et d’une double lecture pour les images jugées normales ou bénignes. Chaque structure de gestion dispose d’un délai de deux ans maximum pour inviter l’ensemble des femmes au dépistage.

• Si une femme souhaite d’ores et déjà profiter de cet examen de dépistage, elle peut en faire la demande auprès du centre dont dépend son domicile. Pour connaître les coordonnées des centres chargés du “rendez-vous santé +”, consultez la liste sur www.ameli.fr.

Autres prestations

Consultez la liste complète, disponible sur le site Internet de la Sécurité sociale.